სახელმწიფო დაფინანსება
კლინიკა ჩართული არის სახელმწიფო საყოველთაო პროგრამაში, რაც მოიცავს შემდეგს:
საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა ამოქმედდა 2013 წლის 28 თებერვლიდან. პროგრამის მიზანია, ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის.
საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მოსარგებლენი არიან:
I. საქართველოს მოქალაქეობის დამადასტურებელი დოკუმენტის, პირადობის ნეიტრალური მოწმობის, ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირები; ასევე, საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირები, ლტოლვილის ან ჰუმანიტარული სტატუსის მქონე და თავშესაფრის მაძიებელი პირები (გარდა 2017 წლის 1 იანვრის მდგომარეობით კერძო სადაზღვევო
სქემებში ჩართული პირებისა, საბიუჯეტო სახსრებით დაზღვეული პირებისა და იმ ბრალდებული/მსჯავრდებული პირებისა, რომლებიც იმყოფებიან პატიმრობისა და თავისუფლების აღკვეთის დაწესებულებაში), რომელთა სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია დანართი N1.1-ით.
- პირები, რომელთა ოჯახები რეგისტრირებულია ,,სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ და მინიჭებული აქვთ 70 000-დან-100 000 სარეიტინგო ქულა
- 6-დან 17 წლის (ჩათვლით) ასაკის პირები
- წლიური 40,000 ლარზე ნაკლები და თვიური 1000 ლარი და მეტი შემოსავლის მქონე პირები;
- თვიური 1000 ლარზე ნაკლები შემოსავლის მქონე ან სხვ. პირები
პროგრამით ვერ ისარგებლებენ პირები, რომელთა წლიური შემოსავალი არის 40 000 ლარი და მეტი, გარდა საპენსიო ასაკის პირებისა. მათ შესაძლებლობა ექნებათ მიიღონ მომსახურება პროგრამის მხოლოდ შემდეგი კომპონენტების ფარგლებში: მშობიარობა/საკეისრო კვეთა და მაღალი რისკის ორსულთა, მშობიარეთა და მელოგინეთა სტაციონარული მომსახურება თუ 2017 წლის 1 იანვრის მდგომარეობით კერძო სადაზღვევო სქემაში ჩართულ პირს ამა თუ იმ მიზეზით შეუწყდა სადაზღვევო კონტრაქტი, ამ შემთხვევაში მოქალაქე ჩაერთვება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და გარდამავალ პერიოდში მიიღებს ბენეფიციარი კონკრეტული ტიპის შესაბამისი ე. წ. მინიმალური პაკეტის პირობებით გათვალისწინებულ სამედიცინო მომსახურებას (იხ. ცხრილი). 6 თვის შემდეგ, მაგრამ არაუადრეს 2017 წლის 1 ნოემბრისა, შეეძლებათ ისარგებლონ კატეგორიის შესაბამისი მომსახურების პირობებით.
II. ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ომისა და სამხედრო ძალების ვეტერანები – სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია დანართი N1.4-ით (ვეტერანების პაკეტი);
III. სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა დასადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით დამტკიცებული ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ყოფილი მოსარგებლეები, რომელთა სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია დანართი N1.3-ის პირველი პუნქტით (მიზნობრივი ჯგუფი);
IV. „ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებით დამტკიცებული ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ყოფილი მოსარგებლეები რომელთა სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია დანართი N1.3-ის მე-2 პუნქტით (ასაკობრივი ჯგუფი).
საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობას იღებს ნებისმიერი სამედიცინო დაწესებულება, რომელიც აკმაყოფილებს ამ საქმიანობისათვის კანონმდებლობით დადგენილ მოთხოვნებს, გამოთქვამს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს, ეთანხმება პროგრამის პირობებს და დადგენილი წესით, წერილობით დაუდასტურებს სოციალური მომსახურების სააგენტოს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს. ამასთან, ინტენსიური მოვლა/მკურნალობის სერვისის მიმწოდებლებისა და ქ. თბილისში, ქ. ბათუმში, ქ. ქუთაისში სამეანო-ნეონატალური მომსახურების მიმწოდებლებისადმი განსაზღვრულია დამატებითი პირობები.
პროგრამის მოსარგებლეს უფლება აქვს თავად აირჩიოს სამკურნალო დაწესებულება საქართველოს მასშტაბით.
- გეგმიური ამბულატორიული მომსახურებისათვის მოსარგებლესშეუძლია დარეგისტრირდეს სურვილისამებრ, შერჩეულ მომსახურების მიმწოდებელ ნებისმიერ დაწესებულებაში (სპეციალურად შემუშავებული, სამედიცინო დაწესებულებაში რეგისტრაციაზე მოსარგებლის თანხმობის ფორმის შევსების საფუძველზე). ამასთან რეგისტრაციის შეცვლა შესაძლებელია 2 თვეში ერთხელ. პროგრამით მოსარგებლე პირს უფლება აქვს, რომ რეგისტრირებული იყოს მხოლოდ ერთ კლინიკაში – გეგმური ამბულატორიული სერვისის მიმწოდებელ დაწესებულებაში.
- გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების მისაღებად არ არსებობს რაიმე შეზღუდვა სამედიცინო დაწესებულების არჩევისას;
- გეგმური ქირურგიული და ონკოლოგიური მომსახურების მისაღებად მოსარგებლემ უნდა მიმართოს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მატერიალიზებული ვაუჩერის/საგარანტიო
წერილის მისაღებად
ა) დადგენილებით განსაზღვრული მომსახურების ყოველი ერთეულისათვის მიმწოდებლების მიერ წარმოდგენილი ფასთა განაწილების ქვედა მეოთხედი განისაზღვრება როგორც ტარიფის არეალი, რომლის ფარგლებშიც მოხდება ანაზღაურება შესაბამისი პროცენტული თანაგადახდის გათვალისწინებით. იმ შემთხვევაში, თუ მომსახურების ღირებულება გადააჭარბებს აღნიშნული ტარიფის არეალს, თანაგადახდის ოდენობის ათვლა მოხდება ტარიფის არეალის მაქსიმალური სიდიდიდან;
ბ) ქიმიო და ჰორმონული პრეპარატებით პაციენტთა უზრუნველყოფის შემთხვევაში, ტარიფის არეალს წარმოადგენს ფასთა განაწილების ქვედა ნახევარი, რომლის ფარგლებშიც მოხდება ანაზღაურება შესაბამისი პროცენტული თანაგადახდის გათვალისწინებით. იმ შემთხვევაში, თუ მომსახურების ღირებულება გადააჭარბებს აღნიშნული ტარიფის არეალს, თანაგადახდის ოდენობის ათვლა მოხდება მოცემული ტარიფის არეალის მაქსიმალური სიდიდიდან.
** ა) თ ვ ი უ რ ი 1 0 0 0 ლ ა რ ზ ე ნ ა კ ლ ე ბ ი შ ე მ ო ს ა ვ ლ ი ს ა დ ა ს ხ ვ . პ ი რ ე ბ ი ს თ ვ ი ს – თუ პროგრამის ფარგლებში ასანაზღაურებელი თანხა არ აღემატება 500 ლარს, შემთხვევის დაფინანსება განხორციელდება მოსარგებლის მიერ (ტარიფის არეალი ≤ 500ლ). ხოლო თუ პროგრამის ფარგლებში ასანაზღაურებელი თანხა აღემატება 500 ლარს, პაციენტის თანაგადახდა შეადგენს პროგრამის ფარგლებში ასანაზღაურებელი თანხის 30%-ს, მაგრამ არანაკლებ 500 ლარისა.
ბ) წლიური 40,000 ლარზე ნაკლები და თვიური 1000 ლარი და მეტი შემოსავლის მქ ონე პირებისთვის – თუ პროგრამის ფარგლებში ასანაზღაურებელი თანხა არ აღემატება 1000 ლარს, შემთხვევის დაფინანსება განხორციელდება მოსარგებლის მიერ (ტარიფის არეალი ≤ 1000ლ). ხოლო თუ პროგრამის ფარგლებში ასანაზღაურებელი თანხა აღემატება 1000 ლარს, პაციენტის თანაგადახდა შეადგენს პროგრამის ფარგლებში ასანაზღაურებელი თანხის 30%-ს, მაგრამ არანაკლებ 1000 ლარისა.- შესაბამისი წლის სახელმწიფო, ავტონომიური რესპუბლიკების რესპუბლიკური და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტების ფარგლებში დაფინანსებული ჯანდაცვითი პროგრამული მომსახურებები;
- სამედიცინო ჩვენებისა და ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;
- საზღვარგარეთ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;
- სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;
- ესთეტიკური ქირურგია, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;
- სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;
- ვირუსული ჰეპატიტის სპეციფიკურ ანტივირუსულ მკურნალობასთან დაკავშირებული ხარჯები;
- თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვითდაშავების, ტერორისტულ ან კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან არალეგალურად მოხმარებული ნარკოტიკული ნივთიერებების ზემოქმედების შედეგად, გარდა გადაუდებელი სტაციონარული ან ამბულატორიული მომსახურების შემთხვევებისა;
- თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;
- ორგანოთა ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.
გარდა ზემოთ აღნიშნულისა, საბაზისო და ვეტერანების პაკეტით მოსარგებლეთათვის დაფინანსებას არ ექვემდებარება:
- თერაპიული პროფილის ჰოსპიტალური მომსახურება, გარდა დანართი №1.2-ით განსაზღვრული მდგომარეობებისა;
- ორთოპედიული ენდოპროთეზირების (გარდა ტრავმებისა, რომელთა ხანდაზმულობა არ აღემატება 3 თვეს და რომლებიც არ ექვემდებარებიან ან არ დაექვემდებარენ კონსერვატულ მკურნალობას), ასევე დეფიბრილატორით ან გულის რესინქრონიზაციული თერაპიის აპარატით აღჭურვილი იმპლანტირებადი რითმის ხელოვნური წარმმართველის და წამლით დაფარული სტენტის ხარჯები;
- პოზიტრონულ-ემისიური კომპიუტერული ტომოგრაფია (PET/CT);
- თვალის რეფრაქციული ქირურგია, სიელმის ქირურგიული მკურნალობა, თვალის ლაზერული ქირურგია (გარდა დიაბეტური თვალისა), რქოვანის გადანერგვა.
- ექსტრაკორპორალური (დისტანციური) ლითოტრიფსია; აბლაცია.
კლინიკა ასევე ჩართულია სახელმწიფოს ვერტიკალურ პროგრამებში რაც მოიცავს ფსიქიატრიას და მეან-გინეკოლოგიას
სახელმწიფო სრულად ფარავს შემდეგ მომსახურებას.
- მწვავე სტაციონარულ მომსახურებას, რომელიც გულისხმობს მწვავე ფსიქოზური სიმპტომებით მიმდინარე მდგომარეობების კუპირებას ან ისეთი ქცევითი ან აფექტური სიპტომების მკურნალობას, რომელთა გამოც საფრთხე ექმნება პაციენტის ან გარშემომყოფთა სიცოცხლეს და ჯანმრთელობას;
- ფსიქიკური აშლილობის მქონე ბავშვთა ფსიქიატრიული სტაციონარული მომსახურება, რაც მოაიცავს მწვავე ფსიქოზური სიმპტომებით მიმდინარე მდგომარეობების კუპირებას ან ისეთი ქცევითი ან აფექტური სიმპტომების მკურნალობას, რომელთა გამოც საფრთხე ექმნება პაციენტის ან გარშემომყოფთა სიცოცხლესა და ჯანმრთელობას. ამასთან, სტაციონარულ მომსახურებაზე მყოფი პაციენტების კვებითა და პირადი ჰიგიენის საგნებით უზრუნველყოფას.
ანტენატალური მეთვალყურეობის კომპონენტის ფარგლებში, ორსულებისათვის, იფარება 8 ანტენატალური ვიზიტი, შემდეგი მოცულობით:
პირველი ვიზიტი 13 კვირის ორსულობის ვადამდე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) სისხლის საერთო ანალიზი; გ) შარდის კულტურალური გამოკვლევა; დ)სისხლის ჯგუფისა და რეზუს-კუთვნილების განსაზღვრა; ე) რეზუს-ანტისხეულებზე ტესტირება რეზუს-უარყოფითი სისხლის კუთვნილების ქალებში ვ) სკრინინგული ტესტები (B ჰეპატიტის ვირუსი, C-ჰეპატიტის ვირუსი, აივ ინფექცია და სიფილისი) ზ)ულტრაბგერითი გამოკვლევა |
მეორე ვიზიტი ორსულობის-18-20 კვირაზე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) ულტრაბგერითი გამოკვლევა |
მესამე ვიზიტი ორსულობის 26 კვირაზე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) შარდში პროტეინურიის განსაზღვრა; გ) ჰემოგლობინის განსაზღვრა სისხლში; დ) რეზუს-ანტისხეულების განსაზღვრა რეზუს-უარყოფითიან ქალებში; ე) სკრინინგი გესტაციურ დიაბეტზე |
მეოთხე ვიზიტი ორსულობის 30 კვირაზე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) შარდში პროტეინურიის განსაზღვრა |
მეხუთე ვიზიტი ორსულობის 34 კვირაზე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) შარდში პროტეინურიის განსაზღვრა |
მეექვსე ვიზიტი ორსულობის 36 კვირაზე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) შარდში პროტეინურიის განსაზღვრა; გ)ჰემოგლობინის განსაზღვრა სისხლში |
მეშვიდე ვიზიტი ორსულობის 38 კვირაზე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) შარდში პროტეინურიის განსაზღვრა |
მერვე ვიზიტი ორსულობის 40 კვირაზე | ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია; ბ) შარდში პროტეინურიის განსაზღვრა |
მაღალი რისკის ორსულთა, მშობიარეთა და მელოგინეთათვის პროგრამა ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას:
ა) მაღალი რისკის ორსულთა, მშობიარეთა და მელოგინეთა სტაციონარული სამედიცინო მომსახურება – ღირებულება შეადგენს 833 ლარს და ითვალისწინებს პროგრამული შემთხვევის დასაწყისიდან მის დასრულებამდე სამედიცინო დაწესებულებაში პაციენტისთვის აღმოჩენილ სამედიცინო აუცილებლობით განპირობებულ ჩარევას. მომსახურება ანაზღაურდება ფაქტობრივი ხარჯის 70%-ის ოდენობით, მაგრამ არაუმეტეს ღირებულებისა. ამასთან სტუდენტური დაზღვევის და შშმპ პირის სტატუსის მქონე ბენეფიციარებისათვის მომსახურება ფინანსდება ფაქტობრივი ხარჯის 80%-ის ოდენობით, მაგრამ არაუმეტეს ღირებულებისა, ხოლო საქართველოს მთავრობის N218 დადგინილების მქონე ბენეფიციარებისთვის მიწოდებული მომსახურება არ ექვემდებარება თანაგადახდას;
ბ) მელოგინეთა სეფსისის მკურნალობა – ღირებულება შეადგენს 3000 ლარს. ფინანსდება ფაქტობრივი ხარჯის მიხედვით, მაგრამ არაუმეტეს ღირებულებისა, ღირებულება ითვალისწინებს პაციენტისთვის აღმოჩენილ სამედიცინო აუცილებლობით განპირობებულ ჩარევას;
გ) მშობიარობა – ლიმიტი 500 ლარი;
დ) საკეისრო კვეთა – ლიმიტი 800 ლარი.
